L’emergenza pediatrica è da sempre riconosciuta una tematica molto rilevante per l’infermiere.
Nonostante gli interventi pediatrici in emergenza sul territorio siano di gran lunga inferiori a quelli
sull’adulto, il soccorso al paziente più̀ piccolo porta spesso con sé fattori emozionali e di insicurezza
che rischiano di compromettere la sua salute.
Risulta quindi necessaria una preparazione completa che fornisca supporto all’operatore sanitario
che entra per primo in contatto con il bambino.
Nella gestione delle situazioni di emergenza sul territorio l’approccio all’intervento su utente
pediatrico presenta caratteristiche che risultano differenti rispetto a quelle messe in atto con l’utente
adulto.
Infatti, diversamente dal passato e da quei processi di erogazione dell’assistenza in età evolutiva,
quando il bambino era erroneamente considerato un uomo in miniatura e il percorso assistenziale
era sovrapponibile al nursing di un paziente adulto, oggi il paziente pediatrico è ritenuto portatore di
specifici bisogni.
Comprendere, quindi, gli aspetti essenziali risulta necessario per un intervento ad hoc sui più
piccoli, per riuscire ad intervenire sul paziente in modo tempestivo ed efficace, evitando una
variazione in peggio della situazione o, nel peggiore dei casi, un netto peggioramento improvviso.
L’infermiere è un soggetto attivo, che agisce in prima persona con autonomia di scelta e
responsabilità entro una cornice etica, in cui il rispetto dei diritti fondamentali dell’uomo e dei
principi della professione è condizione essenziale per assistere e perseguire la salute intesa come
bene fondamentale del singolo e interesse peculiare della collettività.
Durante il soccorso extraospedaliero, potrebbe subentrare la necessità di uso delle manovre di
rianimazione cardio-polmonare dovuto al tipo di incidente presente. Nel bambino più di frequente si
va incontro ad arresti di tipo respiratorio (dovuti per esempio ad ingestione di corpo estraneo), più
raramente si tratta di un evento provocato da un arresto cardiaco, in quanto il cuore di un bambino è
considerato di norma sano, infatti se il paziente si trova in arresto cardio-circolatorio di solito è
dovuto ad una patologia cardiaca già presente.
In tutti i soccorsi extra ospedalieri la prima ora di trattamento del paziente (considerata la Golden
Hour) è la più importante, quella che poi destinerà i vari interventi riusciti o meno.
Durante questi momenti è importante capire che problema si ha davanti, riconoscerlo e intervenire
per minimizzarne gli effetti indesiderati.
La letteratura analizza anche un particolare tipo di approccio necessario che si chiama Triage.
Il triage è un sistema sanitario utilizzato per selezionare le priorità assistenziali di più persone
bisognose.
Nel caso extra ospedaliero viene spesso utilizzato il triage S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid
Treatment): esso fornisce un approccio step by step, al fine di valutare e trattare in breve tempo un
diverso numero di pazienti.
La letteratura sottolinea l’importanza di attribuire un codice di gravità per definire il grado di
urgenza con cui il paziente verrà trattato (verde: urgenza minima, giallo: urgenza relativa, rosso:
estrema urgenza, nero: deceduto o non salvabile).
Definire un codice dell’intervento aiuta anche chi si prepara all’arrivo del paziente in un contesto
intraospedaliero per la continuità delle cure di supporto avanzate. Durante la Golden Hour tutti
questi mezzi a disposizione dell’infermiere, che arriva sul posto dell’incidente, sono indispensabili.
In ogni fase del soccorso, dal momento dell’arrivo, alla stabilizzazione e anche fino ad una
eventuale rianimazione cardio-polmonare, le scale di valutazione sono uno strumento efficace da
tenere sempre in considerazione, sia per verificare lo stato del bambino, sia come supporto alle
conoscenze degli operatori.
L’aspetto generale del bambino costituisce il fattore più importante nella determinazione della
gravità di una malattia o lesione.
Esso riflette l’adeguatezza della ventilazione, dell’ossigenazione, della perfusione cerebrale,
dell’omeostasi del corpo e della funzionalità del sistema nervoso centrale.
Molte sono le caratteristiche dell’aspetto, e le più importanti sono riassunte nell’acronimo TICLS:
tono, interazione, consolabilità, sguardo, e parola/pianto.
Un bambino con aspetto fortemente anomalo è un bambino seriamente ammalato o infortunato,
bisognoso di un immediato sostegno vitale (volto ad incrementare l’ossigenazione, la ventilazione e
la perfusione) fino a dimostrazione del contrario.
Uno strumento di facile impiego per una rapida valutazione iniziale in qualsiasi paziente
pediatrico è il PAT (triangolo di valutazione pediatrica).
Il PAT consente al professionista sanitario di formulare una prima impressione generale dello stato
del bambino con soli indizi visivi e uditivi. Mediante l’uso di questo strumento, nel momento del
primo contatto col paziente (anche telefonico), verrà stabilito con immediatezza il livello di
severità, l’eventuale livello di urgenza del sostegno vitale, e si identificherà la tipologia generale del
problema fisiologico.
Tre sono le componenti del PAT che, insieme, riflettono lo stato fisiologico del bambino:
• Aspetto (lato blu),
• Lavoro respiratorio (lato verde)
• Circolo cutaneo (lato rosso).
Il PAT si basa sull’udito e sulla vista, non richiede l’uso di altri strumenti come lo stetoscopio, lo
sfigmomanometro, il monitor cardiaco o il pulsossimetro. Peculiarità del PAT è che può essere
completato in meno di 30 secondi ed è stato studiato apposta per sistemizzare il processo di
“valutazione a colpo d’occhio”.
Nel trauma pediatrico, si distinguono due tipi di valutazioni: quella primaria e quella secondaria. La
valutazione primaria raggruppa in sé cinque fasi essenziali di cui l’infermiere è responsabile:
• Fase A: Airway, Cevical spine (pervietà delle vie aeree e uso del collare cervicale);
• Fase B: Breathing (respirazione);
• Fase C: Circulation (circolazione);
• Fase D: Disability (stato di coscienza neurologica);
• Fase E: Exposure (esposizione/protezione dall’ambiente).
Un altro aspetto importante è la valutazione della frequenza respiratoria; tanto è più piccolo il
bambino, tanto più sarà alto il numero di atti respiratori al minuto. In funzione dell’età, la frequenza
respiratoria si aggira tra i 20 e i 30 atti al minuto, al di sotto di questi limiti è necessario supportare
la ventilazione con pallone di ambu.
Esiste comunque un metodo denominato OPaCS che aiuta in questa fase:
• O: Osserva la tipologia di respiro e l’espansione toracica;
• Pa: Palpa la gabbia toracica; conferma la simmetria o meno dei due emitoraci,
ricerca di lesioni evidenti (volet costali) e la ricerca di presenza di ensifema
sottocutaneo (che potrebbe essere segno di pneumotorace iperteso).
• C: Conta: la frequenza respiratoria.
• S: Saturimetria: per valutare una corretta ventilazione completa.
Nella fase D, si valuta lo stato neurologico, tramite diverse scale. Il più semplice è il metodo
AVPU:
• A: Alert (paziente vigile);
• V: Verbal (capacità verbale);
• P: Pain (riguarda il dolore sentito dal paziente);
• U: Unresponsive (nessuna risposta né a stimoli verbali, né dolorosi e risulta quindi
completamente incosciente).
Diversi sono i sistemi di punteggio ideati per facilitare la valutazione del trauma nei bambini.
Una scala molto usata in soccorso extraospedaliero è infatti il Pediatric Trauma Score (PTS), che si
basa sul peso, sulla pervietà delle vie aeree, sulla pressione sistolica, sullo stato del sistema nervoso
centrale, sulle ferite aperte e sulle lesioni scheletriche riportate dal paziente.
Uno score di +2 +1 o -1 è attribuito ad ogni variabile e poi viene fatta la somma (range da -6 a +12),
un punteggio <8 indica un trauma potenzialmente importante. Questa scala si è dimostrata un valido
indicatore di gravità, si tratta di un predittore di lesioni gravi o di mortalità; risulta invece meno
efficace in pazienti con isolate lesioni addominali chiuse.
Necessaria in caso di trauma cranico, è una valutazione neurologica, utilizzata anche per tenere
sotto controllo l’evoluzione clinica dello stato del paziente in coma.
Qualora si presentasse un possibile deficit neurologico si usa la Glasgow Coma Scale, che è uno
strumento oggettivo e riproducibile per stabilire il livello di coscienza.
Essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli, oculare, verbale e motoria, e si esprime con un
numero che è la somma delle valutazioni di ogni singola funzione. Il massimo punteggio è 15 e il
minimo è 3 (profondo stato di incoscienza). Qualsiasi alterazione della coscienza giustifica
un’osservazione stretta e ripetuta, che poi andrà supportata all’arrivo in ospedale da personale
medico Neurologico-neurochirurgico.
L’applicazione degli strumenti sopra citati risulta essere un importante aiuto per gli infermieri che si
occupano di gestire l’evento extra-ospedaliero in un momento tanto critico del soccorso, per quanto
riguarda il recupero e la stabilizzazione del bambino, e, la figura dell’infermiere, sempre presente
nell’equipaggio avanzato di emergenza in ambulanza, deve tenere in considerazione l’assistenza e la
presa in carico dell’essere umano attraverso l’esplorazione di ogni aspetto – fisico, psicologico,
emozionale, cognitivo, sociale e spirituale – per garantire un soccorso sanitario completo ed efficace
a misura di bambino.
